“作为临床一线的医生，我们面对老年病人的时候常常困惑，因为他们往往多病共存，用药很多。老年慢性共病如何精准诊断和治疗，需要一个科学的管理模式。”7月1日，在由中国老年学和老年医学学会、上海中医药大学联合主办，中国疾控中心慢病中心提供技术指导的2023中国老年慢病大会上，解放军总医院第二医学中心心血管科主任医师李小鹰表示。

解放军总医院第二医学中心心血管科主任医师李小鹰

李小鹰介绍，我国老年共病的患病率高，近一半的老人患有两种以上疾病。“我认为，在老年慢性共病的管理模式当中，有三点非常重要，第一是评估，第二是决策，第三是实施。”

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综合评估是老年医学的三大工作内容之一，这里的评估不光是评估单病种，还要评估患者的整体情况，包括社会、心理等，需要多学科协同来做。老年共病患者的综合评估有四项原则，一是明确诊断，及早发现各种功能障碍与老年综合征，做到不遗漏；二是抓重点，也就是治主要的病、吃主要的药；还有两个重要的原则是患者意愿以及循环评估。

评估完成后，需要医生来做决策，循环证据、合理用药、风险获益、治疗依从性是决策的四个依据。

“疾病怎么治疗需要有据可依，第一个依据是循证医学证据，虽然目前世界范围内关于老年慢性共病管理模式的指南寥寥无几，但不少权威指南的老年医学部分都可以作为参考。另外，我国一些老年相关团体也制订了老年群体疾病的专家共识指南，可以作为依据。”李小鹰表示。

治疗用药也要有循证医学的依据。“老年综合征里包含多重用药这一项，如果一个老人需要吃五种以上的药物，这就是老年综合征了。所以，做决策时要合理用药，筛选出关键药，要少而精，可以不用的尽量不用，并加强药物的监测。”李小鹰说。

风险获益的评估在制订方案时也十分重要。风险获益决定了要不要治，要不要放到姑息指标，要不要转到临终关怀。此外，还要考虑患者治疗的依从性，制定的方案病人能不能接受、能不能做到，一个病人有没有失能状况、能不能来复查，这是必须要考虑的。

治疗方案确定了之后，怎么落地实施呢？李小鹰介绍，需要完成四个步骤。第一是医患充分沟通，医生要跟病人和家属做好充分沟通，如果治疗方案病人或家属不能接受，方案就没有办法落地。第二是完善落地方案，如果病人或家属不同意医生的方案，要分析原因加以解决。第三要确保连续质量，患者出院或转到二级医院后不能不了了之，一定要每一步贯彻下去，确保治疗的连续性。第四是复诊评估，患者复诊时直接挂老年医学科，可以省很多时间和精力，医生要对复诊患者贯彻治疗方案的情况和效果进行评估，决定后续治疗方案。

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